Al Signor Sindaco di Cassano delle Murge
BOLLO 											  S E D E                € 14,62		                                    
                                 		                            	                                                                                                                                                                          
Il sottoscritto 			
nato a 	il	e residente a		
in via/p.zza 	n°	 	
codice fiscale 	 	
Telefono (anche cellulare) n°		
•	in proprio	
•	in qualita’ di legale rappresentante di 		
con sede legale a 		
in via /p.zza 	n°	 	
codice fiscale 		

CHIEDE
ai sensi del D.to L.vo 507/93 e del D.Lgs. 285/1992 e successive modificazioni, il rilascio di concessione di suolo pubblico in  via/piazza	
per una estensione di metri 	per metri 	per un totale di mq.	
come da piantina di localizzazione allegata, 
nelle giornate / periodo  seguenti	, con i seguenti 
orari _______________________ un totale di giorni__________, mediante l’utilizzo di_________________________
•	per la vendita dei seguenti prodotti________________________________________________________________
•	per la somministrazione dei seguenti prodotti _______________________________________________________
•	per l’installazione delle seguenti cose______________________________________________________________

DICHIARA
- di impegnarsi a pagare l’ammontare della TOSAP e a esibire la relativa attestazione di versamento stabilito dall’Ufficio Entrate e Tributi Comunale prima del rilascio dell’autorizzazione;
- di conoscere e sottostare a tutte le condizioni previste dal Regolamento Comunale per l’applicazione di spazi ed aree pubbliche e di sottostare a tutte le prescrizioni indicate nell’atto autorizzativo di occupazione di suolo pubblico. 

Consapevole delle sanzioni stabilite in caso di mendaci dichiarazioni e false attestazioni, ai sensi dell’art. 21 della legge 241/90, dichiara che tutto quanto contenuto nella presente domanda e’ corrispondente al vero.
	
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese.

SI ALLEGA:	
•	planimetria di localizzazione dell’area;
•	copia dell’autorizzazione per il Commercio su Aree pubbliche;
•	copia dell’autorizzazione sanitaria se trattasi di prodotti alimentari;	
•	copia della carta d’identità o di un documento di riconoscimento in corso di validità	
•	2 marche da bollo da Euro 14,62, di cui una apposta sulla presente domanda e l’altra da apporre sulla autorizzazione	

Cassano delle Murge lì___________________                                                                            FIRMA

____________________________________________________________

Spazio riservato all’Ufficio
Esiti accertamento tecnico e sopralluogo effettuato in data___________________Da__________________________________________

   DIMENSIONI DELL’OCCUPAZIONE  ____________________________DURATA___________________________________
 PARERE FAVOREVOLE   
 PRESCRIZIONI  __________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
 PARERE NON FAVOREVOLE  PERCHE’_____________________________________________________________________________
Cassano delle Murge lì ____________________

•	Spedita con raccomandata a.r. il 	
•	Consegnata a mano il 	
	
N.B.: la presente richiesta sarà accettata solo se presentata nei seguenti termini:
- non prima di 7 gg, fatti salvi i casi di comprovata urgenza -